Il Cuore di...ODV Associazione di volontariato           

                                                                                                                                                                            Richiesta  N°___

Richiesta di iscrizione sociale 2024

( ai sensi art. 10 dello Statuto sociale )

_l_ sottoscritt_ ___________________________________________________________________

nat_ a __________________________________ (   )     il _____________________________

residente a ______________________________ (       )     via ____________________________

tel. _____/______________ e-mail______________________  C.F._____/_____/_______/_______/

chiede

di entrare a far parte dell’Associazione di Volontariato " IL CUORE DI Organizzazione di Volontariato in quali

 X Ordinario                                      Volontario

A tal fine si impegna, senza riserva alcuna, ad accettare e ad osservare:

a) quanto disposto e stabilito dallo Statuto Sociale, dal Regolamento interno e dalle norme e modalità di comportamento vigenti dell’Associazione;

b) a pagare la quota associativa determinata per l’anno sociale 2024 di € 20,00 (venti/00)

(IBAN IT64G0359901899053728511867)

                     , lì _______________                                   ______________________________

                                                                                                                         Firma leggibile

Ho ricevuto l’informativa sull’utilizzazione dei miei dati personali e consento al loro trattamento nella misura necessaria per il perseguimento degli scopi statutari dell’Associazione (ex art.23 L.196/2003)

                     , lì _______________                                   ______________________________

                                                                                                                         Firma leggibile

Tale domanda di ammissione è stata □ accolta □ respinta con delibera del Consiglio direttivo del  ___________

                                                                                                                           Il Presidente pro tempore

                    , lì ______________________                                                 ______________________________

Associazione “Il Cuore di…” 

Odv c.f.: 90074710592 - iban: IT64G0359901899053728511867 

www.ilcuoredi.org ass.ilcuoredi@gmail.com – associazioneilcuoredi@pec.it 

WhatsApp: 3351368421 (solo messaggi di testo)

 ISTANZA PER LA CONCESSIONE DI CONTRIBUTO ECONOMICO 

PER TEST CARDIOVASCOLARE CON PROVA DA SFORZO 

(giovani fra i 18 ed i 25 anni presso strutture del SSN o Convenzionate) 

Il/La sottoscritto/a __________________________________________________________________________________________________________ 

nat___a__________________________________________ Prov. _________________________ il ___________________________________________ 

cod. fisc. ______________________________________               residente a ____________________________________________________________

Via __________________________________________ tel._________________________________ cell.________________________________________ 

CHIEDE

la concessione del contributo economico per l’esecuzione del test cardiovascolare con prova da sforzo, che sarà effettuato presso la seguente Struttura (del SSN o Convenzionato nella Provincia di Latina) _________________________________________________________________________, come dall’Attività di prevenzione promossa dall’Associazione “Il Cuore di…” nella campagna preventiva “Mario Valerio: Presente”. 

Il sottoscritto inoltre dichiara di sollevare l’associazione Il Cuore di... da qualsiasi responsabilità in merito all’organizzazione ed allo svolgimento dell’attività sopra indicata.

Il sottoscritto ALLEGA alla presente i seguenti documenti: - copia del bollettino della prestazione sanitaria (“impegnativa” con prenotazione); - copia del documento d’identità – copia della tessera sanitaria.

Dichiara, infine, di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Regolamento UE 2016/679 e del d.lgs. 196/2003 come novellato dal d.lgs. 101/2018, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. 

___________, __________________ _____________________Firma ___________________________________________________________________

Associazione “Il Cuore di…”

 Odv c.f.: 90074710592 - iban: IT64G0359901899053728511867 

www.ilcuoredi.org ass.ilcuoredi@gmail.com – associazioneilcuoredi@pec.it 

WhatsApp: 3351368421 (solo messaggi di testo) 

INFORMATIVA AI SENSI DPR 196/03 

“Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali” 

In adempimento agli obblighi di cui al DPR 196/2003, si informa che l’Associazione “Il Cuore di...” svolge il trattamento dei dati personali, con o senza l’ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati, per le operazioni necessarie all’erogazione di un eventuale contributo più sopra specificato. 

Tutti i dati personali raccolti saranno trattati secondo i principi di correttezza, liceità e trasparenza in modo da tutelare in ogni momento la riservatezza e i diritti dell’interessato.

 In relazione ai dati personali che La riguardano e che formeranno oggetto di trattamento, La informiamo che il trattamento è indispensabile ai fini dell’erogazione del contributo richiesto. 

Preso atto dell’informativo di cui sopra il/la sottoscritto/a __________________________________ acconsente al trattamento dei dati personali che lo/la riguardano, funzionale agli scopi per i quali è posto in essere, connessa all’Attività dell’Associazione “Il Cuore di…” ODV. - 

Data__________________________

                                                                                                    Firma __________________________________________________________________

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